PsicoSanitaria

El informe psicológico: legalidad, herramienta de trabajo y documento de devolución para el cliente/paciente.

El informe psicológico: legalidad, herramienta de trabajo y documento de devolución para el paciente

Maikel A. Santos

Imagen de Andreas Breitling en Pixabay

El informe psicológico se presenta como una herramienta profesional que no solo sirve como documento oficial en donde se plasma el trabajo de evaluación, resultados e implementación de tratamiento si lo hubiese, sino que además es un documento legal sobre el que el cliente tiene derecho a la información asistencial (Ley 41/2002 de autonomía del paciente). Este informe debe indicar paso por paso, cada acción llevada a cabo, así como contemplar ciertas características indispensables.

Requisitos indispensables de un buen informe psicológico

El informe psicológico debe ser susceptible de tener una serie de requisitos, entre ellos deben estar:

  • El de ser un documento neutro, evitando implicaciones personales que puedan sesgar la información. Si hemos de recoger información de primera persona, es aconsejable incorporar frases literales entrecomilladas del cliente.
  • Se debe tratar con la máxima objetividad posible, es por ello por lo que se deben usar los elementos de evaluación necesarios, y tipificados, con el fin de esta necesidad.
  • Garantizar la base metodológica, para ello es necesario seguir un guion sustentado en el método llevado a cabo en terapia (cognitivo conductual, humanista…).
  • Todos los instrumentos utilizados deben ser elementos fiables, validos y adaptados.
  • Ser preciso y respetar las diferencias individuales, siguiendo la pauta de ser simplemente descriptivos sin ir más allá.
  • Tener presente y de obligatorio cumplimiento el código deontológico como norma que guía el buen hacer y siguiendo sus pautas y recomendaciones.

Ser responsables en cuanto a la responsabilidad profesional. Esto sugiere que el profesional que realiza el informe debe firmarlo y acatar lo que allí queda escrito.

Partes del informe psicológico

El informe psicológico clínico, no es un documento que esté estipulado, existen varias recomendaciones de varios autores, quienes muestran algunas propuestas de estilos de informes. En cuanto a la estructura que debe seguir el informe, debería ser algo parecido a lo que se recoge a continuación:

Identificando el caso

1º Portada con Título del informe, la primera hoja de un informe psicológico no recogerá información personal, tan sólo el número de historia clínica de la persona evaluada, el título del informe y, en su caso, el nombre de la entidad. Se debe agregar una nota a pie de pagina que identifique que se trata de un documento confidencial.

2º Datos de identificación, se recogerán todos los datos de la persona sobre la que se realiza el informe, así como los datos del profesional que lo realiza, incluyendo numero de colegiado. También se recogerán las fechas en las que se ha llevado a cabo el informe y quien lo solicita, si es una entidad o un particular.

3º Motivos del informe, ¿por qué se redacta el informe? Explicitar también aquí que se ha recogido el consentimiento informado.

4º Motivo de consulta, objetivos del solicitante, expresando de forma concisa las preocupaciones que tiene la persona evaluada, se pueden incluir en este apartado algún ejemplo de las conductas que han dado lugar a la consulta.

5º Antecedentes personales, se recogen aquí los datos biográficos destacados, ordenados cronológicamente, incluir solo información relevante que tenga que ver con el motivo de consulta.

Obteniendo información

6º Procedimiento de evaluación, se recogerán las técnicas de evaluación llevadas a cabo y bajo el modelo teórico que queda enmarcada la misma. Las escalas y test utilizados deberán recoger la muestra tipificada de la cual se han sacado las puntuaciones. Se debe dejar evidencia de todo procedimiento a destacar, por si otro psicólogo necesitara contrastar la información.  

7º Conducta observada durante la exploración, se recogerá en este apartado todo lo relativo a la conducta motora y verbal dignas de mención (llanto, movimientos estereotipados…) diferencia de procedimiento en las diferentes pruebas realizadas e indicar si las evaluaciones han sido de forma individual o colectiva.

Interpretando los resultados de la evaluación

8º Integración de resultados, se trata en este apartado de integrar tanto las puntuaciones obtenidas en los test como las del resto de los instrumentos, entrevistas, autorregistros… y aunarlos con los datos cualitativos que se han recogido e interpretado, tratando de facilitar una descripción completa, incluyendo una reflexión profunda de los resultados.

9º Impresión diagnostica, en este apartado debe recogerse lo relativo al diagnóstico, fundamentarlo si es basado apelando a una clasificación diagnóstica (DSM, CIE…) e incluir el diagnostico diferencial.

10º Formulación clínica del caso, en donde se recogerán los apartados de etiología y curso, identificando los antecedentes y las variables implicadas y los efectos sobre la sintomatología, explicar las variables que están siendo proclives al mantenimiento del problema y el pronostico con y sin la intervención.

Imagen de Mediamodifier en Pixabay

Comentando el plan de intervención utilizado

11º Objetivos e Intervención, se debe recoger cada uno de los objetivos a tratar y correlacionar con una técnica psicológica propuesta o empleada. Se deberán incluir en este apartado las tareas que se llevarán a cabo por parte de la persona fuera de la consulta.

12º Resultado del tratamiento y recomendaciones, se recogen aquí los cambios producidos en las variables dependientes desinadas y modificadas con el tratamiento, evaluando el grado con el que se han conseguido los objetivos, las valoraciones oportunas de las personas implicadas en la intervención, terapeuta, paciente, familiares…El seguimiento de los cambios que se han ido produciendo y las recomendaciones especificas tras la intervención.

Fundamental: las conclusiones

13º Conclusiones, resumen destacando lo más importante, si es necesario se especificarán los problemas o dificultades para alcanzar los objetivos, indicar las limitaciones. Este apartado podría ser el mas importante del informe ya que se va a leer con mucho cuidado y es en donde se suele poner el foco. Se debe hacer un esquema con lo mas importante de cada punto e ir recogiendo la información mas relevante, deben evitarse frases exactas anteriormente citadas. Al final debe recogerse una cláusula haciendo alusión al estado temporal y que todo lo que aquí se recoge tiene que ver con el estado actual sin poder ser extrapolado a otro momento.

Por último, se terminará el informe con la firma del psicólogo, con aclarafirma (titulación), número de colegiado y fecha (y sello de la entidad si procede).

¿Por qué es importante cuidar la elaboración del informe psicológico?

Hay que decir que el informe psicológico se trata de un documento científico y como tal debe contemplar unas conclusiones que muestren un contraste de garantías. Además, sirve como vehículo de comunicación con el cliente, cumpliendo también este papel de devolución. Se realiza a partir de una solicitud de una institución o una persona y a ella debe dirigirse por lo que debe ser entendido por quien lo solicita. Debe ser un elemento útil por lo que los datos y las recomendaciones deben ser claras.

Con el objetivo de evitar represalias, por un mal uso o por una mala elaboración del informe psicológico, es aconsejable tomar en cuenta algunas recomendaciones (Weiner, 1995):

Ante cualquier tarea, imagina que un crítico conocedor y poco amistoso está mirando por encima de tu hombro”.

“Ante cualquier cosa que digas, imagina que será tomada bajo la luz más desfavorable y utilizada en tu contra”.

“Ante cualquier cosa que escribas, imagina que será leída en voz alta, de forma sarcástica, ante un tribunal”.

Para concluir, hay que recordar que este es un documento de obligada entrega al paciente cuando se lleve a cabo un proceso de evaluación e intervención, y el contenido que queda plasmado en el mismo es responsabilidad del profesional que lo firma, de ahí el cuidado, mimo y rigor científico que es necesario llevar a cabo a la hora de su elaboración.

Sobre el autor

Mi nombre es Maikel A. Santos, psicólogo de vocación. En la actualidad me encuentro realizando el máster de psicología general sanitaria en la Universidad Internacional Villanueva.


La psicología me llamó desde muy pronto, fue la carrera que tuve claro que quería realizar, la conducta humana, y el ser humano en general, ha sido para mi siempre un lugar donde he encontrado una pasión. En la actualidad, cerca ya de culminar con mi proceso formativo, que me permita ejercer, voy pudiendo comprobar que he tomado el camino correcto, y es ahora en el camino de otras personas en el que quiero poner mi granito de arena para juntos llegar a los objetivos que nos marquemos.

 

Tomando prestada una afirmación que se le atribuye a Henry Ford, seria algo así como “llegar juntos es el principio, mantenerse juntos es el progreso, trabajar juntos es el éxito”.

Para elaborar este post hemos consultado...

Fernández-Ballesteros, R. et al. (2003). Guías para el proceso de evaluación (GAP): una propuesta de discusión. Papeles del psicólogo, 84, 58-70.

Lichtenberger, E.O., Mather, N., Kaufman, N.L. y Kaufman, A.S. (2015). Claves para la elaboración de informes de evaluación. Madrid: TEA Ediciones.

Pérez, E., Ausín, B., Muñoz, M. (2006). El Informe Psicológico Clínico. En V.E. Caballo (dir.), Manual para la evaluación clínica de los trastornos psicológicos: trastornos de la edad adulta e informes psicológicos. Madrid: Pirámide.

Pérez, E., Muñoz, M. y Ausín, B. (2003). Diez claves para la elaboración de informes psicológicos clínicos (de acuerdo a las principales leyes, estándares, normas y guías actuales). Papeles del psicólogo, 86, 48-60.

Weiner,I.B. (1995). How to anticipate ethical and legal challenges in personality assessments. En J.N. Butcher (ed.) (1995) Clinical Personality Assessment. Practical Approaches. Nueva York: Oxford University Press.

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Antes de concluir la sesión

Para terminar, y no menos importante, debemos devolver la información al paciente. Hacer un resumen de la sesión, así como pactar la siguiente, va a ser nuestro punto de conexión con él.

Es conveniente que el paciente tenga alguna tarea sencilla que realizar durante la semana (rellenar algún test, técnicas de relajación, autorregistro, etc.), para aumentar su compromiso hacia nosotros cuando no estamos presentes. Aquí es conveniente volver a utilizar la conversación informal, para crear un clima amable, y aprovechar así el efecto de recencia, el cual indica que la información facilitada al final es la que mejor recordamos, posiblemente por su almacenamiento y presencia en la memoria a corto plazo (Baddeley, 2003).

Dar las gracias al paciente, reforzar por su valentía y confianza. Si conocemos algún aspecto que le gusta, podemos aprovecharlo para charlar sobre ello. Algunas preguntas para este momento pueden ser: ¿Cómo te has sentido? ¿Tienes alguna duda, quieres preguntarme algo?, ¿estás menos nervioso/a?

Antes de concluir la sesión

Para terminar, y no menos importante, debemos devolver la información al paciente. Hacer un resumen de la sesión, así como pactar la siguiente, va a ser nuestro punto de conexión con él.

Es conveniente que el paciente tenga alguna tarea sencilla que realizar durante la semana (rellenar algún test, técnicas de relajación, autorregistro, etc.), para aumentar su compromiso hacia nosotros cuando no estamos presentes. Aquí es conveniente volver a utilizar la conversación informal, para crear un clima amable, y aprovechar así el efecto de recencia, el cual indica que la información facilitada al final es la que mejor recordamos, posiblemente por su almacenamiento y presencia en la memoria a corto plazo (Baddeley, 2003).

Dar las gracias al paciente, reforzar por su valentía y confianza. Si conocemos algún aspecto que le gusta, podemos aprovecharlo para charlar sobre ello. Algunas preguntas para este momento pueden ser: ¿Cómo te has sentido? ¿Tienes alguna duda, quieres preguntarme algo?, ¿estás menos nervioso/a?

Obteniendo información

6º Procedimiento de evaluación, se recogerán las técnicas de evaluación llevadas a cabo y bajo el modelo teórico que queda enmarcada la misma. Las escalas y test utilizados deberán recoger la muestra tipificada de la cual se han sacado las puntuaciones. Se debe dejar evidencia de todo procedimiento a destacar, por si otro psicólogo necesitara contrastar la información.  

7º Conducta observada durante la exploración, se recogerá en este apartado todo lo relativo a la conducta motora y verbal dignas de mención (llanto, movimientos estereotipados…) diferencia de procedimiento en las diferentes pruebas realizadas e indicar si las evaluaciones han sido de forma individual o colectiva.

Interpretando los resultados de la evaluación

8º Integración de resultados, se trata en este apartado de integrar tanto las puntuaciones obtenidas en los test como las del resto de los instrumentos, entrevistas, autorregistros… y aunarlos con los datos cualitativos que se han recogido e interpretado, tratando de facilitar una descripción completa, incluyendo una reflexión profunda de los resultados.

9º Impresión diagnostica, en este apartado debe recogerse lo relativo al diagnóstico, fundamentarlo si es basado apelando a una clasificación diagnóstica (DSM, CIE…) e incluir el diagnostico diferencial.

10º Formulación clínica del caso, en donde se recogerán los apartados de etiología y curso, identificando los antecedentes y las variables implicadas y los efectos sobre la sintomatología, explicar las variables que están siendo proclives al mantenimiento del problema y el pronostico con y sin la intervención.

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